Рак простати
В даний час рак передміхурової залози-одна з найважливіших медичних проблем, що стоять перед роруляцією чоловіків. Показник захворюваності 214 випадків на 1000 чоловіків. Цей показник перевищую показник захворюваності на рак легень і колоректальний рак. Рак простати займає друге місце серед причин смерті від злоякісних новоутворень у чоловіків. Не менше половини захворілих страждають запущеними формами раку простати і практично не мають шансів на повне одуження (тільки на продовження життя, і то - за умови безперервної терапії).
У США рак передміхурової залози виявляється значно частіше: захворюваність в середньому перевищує 150 осіб на 100 тис. чоловічого населення (має виражені расові відмінності: у афроамериканців - більше 200, у китайців - менше 50). При цьому місцево-поширені і метастатичні форми раку простати зустрічаються не більш ніж у 25% пацієнтів. Решта ж 75% можуть бути позбавлені від недуги після адекватного радикального лікування.
Причини раку передміхурової залози.
У чому причина настільки очевидних і невтішних відмінностей?
Справа в тому, що в розвинених країнах практично все чоловіче населення старше 45-50 років щорічно здає аналіз крові на ПСА (простат-специфічний антиген) і проходить (пальцеве ректальне дослідження простати). Ці нехитрі і недорогі заходи дозволяють рятувати мільйони життів і економити мільярди доларів (лікувати хворих з ранніми формами раку простати не тільки ефективніше, а й значно дешевше).
У зв'язку з вищесказаним, відразу хочеться закликати читача, якщо йому вже виповнилося 45-50 років, піти у сертифіковану лабораторію і здати аналіз крові на ПСА, після чого звернутися до уролога за консультацією.
Доведеним чинником ризику виникнення раку передміхурової залози є спадковість. Якщо у батька виявили рак простати, то у сина ймовірність захворювання підвищується у кілька разів у порівнянні з загальною популяцією. Також факторами ризику раку простати вважаються особливості харчування (переважання тваринних жирів в раціоні) і хронічний запальний процес в передміхуровій залозі (хронічний простатит).
Діагностика раку передміхурової залози.
На ранніх стадіях (які можна вилікувати радикально) рак простати найчастіше клінічно не виявляється - ніяких скарг немає! Надалі хворі можуть скаржитися на порушення сечовипускання (млява струмінь сечі, нічні сечовипускання, прискорені сечовипускання та ін), болі в промежині, надлобковій області, в кістках, попереку, поява крові в сечі, в спермі, набряки кінцівок, слабкість, швидку стомлюваність та ін.
Основним методом ранньої діагностики раку простати є аналіз крові на ПСА. Раніше «нормальним» вважався рівень ПСА - 4 нг / мл. Сьогодні «тривожний кордон» ПСА знаходиться в середньому на рівні 2,5 нг / мл. Важливо відзначити, що ПСА може підвищуватися також при аденомі простати, простатиті і після різних маніпуляцій з органом (катетеризація уретри, біопсія, масаж та ін), тому кожен випадок підвищення ПСА треба розглядати індивідуально.
Після аналізу ПСА хворому виконується пальцеве ректальне дослідження - простата пальрується лікарем через пряму кишку пацієнта. Це дослідження нескладне і недороге, але вельми інформативне - нехтувати їм ні в якому разі не слід!
Наступним в алгоритмі діагностики раку простати звичайно потрібно виконати УЗД або ТРУЗО (трансректальное УЗД - з використанням спеціального датчика, встановленого в пряму кишку). При цьому дослідженні можна встановити обсяг і конфігурацію простати, вивчити ехоструктуру органу (виявити «підозрілі» ділянки), оцінити стан верхніх і нижніх сечових шляхів.
Обов'язковим дослідженням в алгоритмі діагностики раку простати є трансректальная мультифокальна біопсія простати під ультразвуковим контролем. Ця маніпуляція дозволяє забрати з передміхурової залози пацієнта тонкі стовпчики тканини для подальшого гістологічного дослідження. Значення біопсії простати важко переоцінити: від результатів даного дослідження залежить вся подальша тактика лікування пацієнта!
У результаті вивчення матеріалу біопсії лікар-патологоанатом встановлює наявність / відсутність злоякісних клітин в тканині простати (підтвердження / спростування діагнозу), протяжність ураження органу, ступінь диференціювання пухлини (наскільки рак «злий») і багато інших параметрів. У зв'язку з цим до біопсії пред'являється ряд вимог, ось основні з них:
- маніпуляція повинна виконуватися з використанням спеціального обладнання (трансректальний біопсійний датчик і відповідне програмне забезпечення ультразвукового апарату);
- забір тканин повинен проводитися сучасними атравматичними біопсійного голками (із застосуванням біопсійних пістолетів або одноразових пристроїв) - це зробить маніпуляцію мінімально болісною і максимально ефективною;
- кількість біопсій повинно бути не менше 6 (оптимальна кількість - не менше 10-14, але можуть бути і вийнятки) - від цього залежить ймовірність виявлення раку;
- отримані стовпчики тканин повинні бути відправлені на дослідження до кваліфікованого патологоанатома, що виконує дослідження матеріалу біопсії простати регулярно і відповідно до сучасних міжнародних вимог.
Залежно від конкретної клінічної ситуації додатково (за показами) можуть бути використані МРТ (у тому числі з ендоректальний ), КТ, ПЕТ, радіоізотопне дослідження кісток скелета і ін.
Методи лікування раку передміхурової залози.
Рак передміхурової залози можна розділити на три форми, які принципово відрізняються за ступенем поширеності пухлинного процесу, методів лікування і прогнозу: локалізований, місцево-поширений і генералізований (метастатичний) рак простати.
Локалізований рак простати не виходить за межі капсули органу і не має метастазів.
Міжнародним «золотим стандартом» лікування цієї форми раку передміхурової залози, що забезпечує найвищу онкоспеціфіческую виживаність (близько 90%), є радикальна простатектомія (РПЕ). При цій операції відбувається видалення всієї простати з сімяними міхурцями і регіонарними лімфатичними вузлами (за показами). Усі принципові етапи РПЕ чітко сформульовані і вивірені десятиліттями. Ще 15 років тому РПЕ виконувалася практично тільки через відкриті доступи: позадулонний і промежинний. Сьогодні видалення простати здійснюється також за допомогою лапароскопії і предбрюшиннаий (ендоскопічно) - з використанням лапароскопічного обладнання, а також із застосуванням робототехніки (наприклад, DaVinci). Необхідно ще раз відзначити, що ніяких принципових відмінностей в техніці операцій, виконуваних тим чи іншим доступом немає - перевага сучасних методик (видалення простати за допомогою лапароскопії) полягає в основному у зменшенні післяопераційних болів і більш ранньої активізації хворого. Існує думка, що ендоскопічні методики дозволяють більш точно (прецизійно) виконувати маніпуляції, що забезпечує профілактику багатьох ускладнень. Це твердження вірне лише за умови досить високого рівня навичок оперуючого хірурга.
Найбільш часті і вельми неприємні ускладнення РПЕ: еректильна дисфункція (40-90%) і нетримання сечі (1-20%).
Перше ускладнення далеко не завжди «актуально» для пацієнтів старшої вікової групи. Проблеми з ерекцією після РПЕ в частині випадків піддаються терапії препаратами групи інгібіторів фосфодіестерази-5 (віагра, Сіаліс, Левітра). При неефективності лікарського лікування відмінні результати, як правило, забезпечує імплантація сучасних протезів статевого члена.
На щастя, в останні роки з'явилися дійсно безпечні та ефективні технології лікування легких і середніх форм нетримання сечі у чоловіків - операції з імплантації під уретру синтетичних слінгів (стрічок). Цей підхід зовсім не новий, проте тільки нещодавно, завдяки спільним зусиллям фірм-виробників і клініцистів, він придбав конкретні, стандартизовані обриси. Найбільш відомі слінгові системи для чоловіків: InVance, AdVance, Argus, Remeex, I-Stop TOMS Справжнім проривом в хірургічному лікуванні нетримання сечі у чоловіків можна назвати появу на ринку ендопротеза УроСлінг чоловічий (UroSling male). Цей ендопротез має унікальну макропористі структуру, стійку до розтягування і атравматичну для оточуючих тканин. Крім того, імплантат без застосування додаткових пристроїв надійно і безпечно фіксується до нижніх гілок лонних кісток, що забезпечує йому високу і стабільну ефективність. Важливою перевагою УроСлінга чоловічого, розробленого російськими вченими і випускається підприємством Лінтекс (м. Санкт-Петербург), є доступна ціна - не більше 20 тис. рублів. У той час як імпортні аналоги, часто програють у якості, коштують не менше 100 тис. рублів.
Для мінімізації ймовірності виникнення нетримання сечі і збереження потенції у певних клінічних ситуаціях можливе виконання особливої модифікації РПЕ - так званої «нервосберегающей» операції. Це підхід статистично достовірно забезпечує набагато кращі функціональні результати, ніж традиційний.
Крім проблем з ерекцією і нетримання сечі після РПЕ можуть розвиватися (зі значно меншою частотою) стріктури анастомозу (з'єднання) сечового міхура і сечовипускального каналу, серцево-судинні ускладнення, масивне лімфоцеле (скупчення лімфи в заочеревинному просторі) та інше
Альтернативні (додаткові) методи лікування локалізованого раку передміхурової залози:
- променева терапія,
- терапія високоiнтенсивним фокусованим ультразвуком,
- гормональна терапія.
Променева терапія принципово поділяється на дистанційну та внутрішньотканинну.
Дистанційна терапія здійснюється з джерел радіації, що розташовуються поза тілом пацієнта. Вона може бути виконана в стандартному варіанті (Конвенціальная) і 3D-конформному (дозволяє більш точно концентрувати пучки радіації на простаті з мінімальним впливом на навколишні структури). Променева терапія може бути використана як самостійний і додатковий метод лікування. При використанні променевої терапії як самостійного методу можливо повне лікування локалізованого раку простати без операції (результати експертних центрів лише незначно поступаються таким при радикальній простатектомії), при меншій частоті розвитку нетримання сечі і меншій частоті еректильної дисфункції. Але, на жаль, є чимало «підводних» каменів, що обмежують широке застосування даної методики, серед них:
тривалість курсу терапії (до 2 місяців); неможливість точного стадіювання пухлинного процесу і визначення радикальності лікування (відсутній віддалений препарат простати і лімфатичних вузлів); важко піддаються лікуванню специфічні ускладнення, пов'язані з впливом радіації на сечовий міхур і пряму кишку (променевий цистит, променевий проктит) та ін
Внутрішньотканинна променева терапія (брахітерапії) полягає у введенні в тканину передміхурової залози радіоактивних зерен. Завдяки цьому вдається створити високу осередковану дозу іонізуючого випромінювання на тканину простати. В експертних центрах метод дозволяє досягти результатів, практичних порівнянних з радикальною простатектомією. При цьому, на відміну від дистанційної променевої терапії, потрібно лише одна імплантація радіоактивних зерен через промежину спеціальною тонкою голкою під ультразвуковим наведенням. Брахітерапія дозволяє у більшості пацієнтів зберегти потенцію і забезпечує досить низький ризик нетримання сечі. Але, знову ж, є низка нюансів, що не дозволяють зробити брахітерапії «золотим стандартом», ось деякі з них:
неможливість точного стадіювання пухлинного процесу і визначення радикальності лікування (відсутній віддалений препарат простати і лімфатичних вузлів);
метод підходить тільки для пацієнтів з мінімальною поширеністю пухлинного процесу (далеко не всі випадки навіть локалізованого раку простати);
обмеження за обсягом передміхурової залози - <50 мл; процедура не підходить для пацієнтів, що мають виражені розлади сечовипускання (затруднене сечовипускання, млявий струмінь сечі, часті сечовипускання, виражені позиви, багаторазові нічні походи в туалет, нетримання сечі і т.д.);
післяопераційний період нерідко ускладнюється такими проблемами, як гостра затримка сечовипускання, що вимагає додаткових лікувальних заходів.
HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) - високоинтенсивний фокусований ультразвук - одна з відносно нових методик лікування локалізованого раку простати. Суть методу полягає в тому, що через датчик, розташований у прямій кишці пацієнта, під ультразвуковим контролем на тканину простати здійснюється прицільний термічний вплив, що призводить до загибелі пухлинних клітин. Незважаючи на свою «молодість», даний підхід отримав досить широке поширення у світі. Причина в тому - сама мінімальна інвазивність (травматичність) з усіх методів лікування раку передміхурової залози при досить високій ефективності (в досвідчених руках). Необхідно відзначити, що HIFU - процедура досить «примхлива» і вимагає дуже ретельного відбору «відповідних» для неї пацієнтів. Від цього вибору багато в чому залежить, чи буде процедура ефективна (підходять тільки пацієнти з дуже ранніми формами раку простати), і наскільки висока буде вірогідність ускладнень, яких, на жаль, не так уже й мало (гостра затримка сечі, стрiктури простатичного відділу уретри, нетримання сечі та ін.) У будь-якому випадку - методика багатообіцяюча, але однозначно говорити про її місце в лікуванні раку простати поки передчасно.
Рак передміхурової залози - захворювання, розвиток якого залежить від рівня чоловічих статевих гормонів (андрогенів) в крові. Чим їх рівень нижче - тим повільніше розвивається пухлина. Тому ще одним методом лікування раку передміхурової залози є гормональна терапія, яка зводиться до максимальної андрогенної «блокади». Цей підхід при локалізованому раку застосовується тільки як доповнення до основного лікування раку простати. Самий простий, дешевий і відносно безпечний метод зниження рівня статевих гормонів - двостороннє видалення тканини яєчок (хірургічна кастрація). На сьогоднішній день - це «золотий стандарт» антиандрогенной терапії. Зрозуміло, що даний підхід досить неприємний для багатьох пацієнтів, так як, на їхню думку, вони «позбавляються чоловічого достоїнства». Є й інший спосіб лікування - медикаментозна «кастрація», коли призначаються препарати, блокрующі вироблення андрогенів. Сучасні препарати цієї групи з ефективності та рівню безпеки наближаються до видалення тканини яєчок.
Місцево-поширений рак простати виходить за межі органу, але не вражає прилеглі структури і не має метастазів. Лікування цієї форми раку простати - проблема досить складна і діскутабельна. Рішення про метод лікування повинно прийматися строго індивідуально і на підставі всебічного обстеження. У будь-якому випадку, лікування пацієнтів з місцево-поширеним раком простати має бути комплексним. Для потенційно «операбельних» пацієнтів це може бути комбінація радикальної простатектомії з подальшої (ад'ювантної) променевою терапією та / або гормональної терапієї. Або самостійне застосування променевої терапії з наступною гормональною і т.д. Використання сучасних методів лікування даної категорії пацієнтів дозволяє забезпечити 5-ти річну виживаність на рівні 70-80%.
Метастатичний (генералізований) рак передміхурової залози, незважаючи на 21 століття, що наступив в нашій країні вже досить давно, на жаль, не є рідкістю. Дуже часто запущена злоякісна пухлина простати - наслідок недосконалості системи охорони здоров'я, безграмотності конкретного ликаря і безпечності пацієнта.
Будьте здорові!